血清過敏原特異性IgE檢測(cè)中存在問題及對(duì)策

血清過敏原特異性IgE檢測(cè)中存在問題及對(duì)策

李易峰

隨著社會(huì)工業(yè)化和城市化的發(fā)展以及人類生產(chǎn)生活方式的改變，過敏性疾病越來越多，過敏原檢測(cè)在臨床上的應(yīng)用也越來越廣。當(dāng)前有很多皮膚病被醫(yī)生或患者認(rèn)為可能與過敏有關(guān)，而進(jìn)行過敏原檢測(cè)。但是，過敏原檢測(cè)也存在許多問題，其中之一即是“測(cè)不準(zhǔn)”。有時(shí)臨床表現(xiàn)分明提示可能是過敏反應(yīng)，但檢測(cè)不到過敏原；而有時(shí)臨床表現(xiàn)不過敏的物質(zhì)，過敏原檢測(cè)卻陽性；甚至有時(shí)患者對(duì)檢測(cè)出的過敏原從來沒有接觸過。血清過敏原特異性IgE檢測(cè)是國內(nèi)外公認(rèn)的過敏原檢測(cè)手段之一，以下主要對(duì)血清過敏原特異性IgE檢測(cè)中存在的可能問題及對(duì)策進(jìn)行討論。

　　一、血清過敏原特異性IgE檢測(cè)不出過敏原的可能原因

　　1.概念認(rèn)識(shí)差異：醫(yī)學(xué)和大眾認(rèn)識(shí)上的差異是很多所謂“過敏”檢測(cè)不出過敏原的重要原因之一。“過敏”是非常熟悉的一個(gè)詞，但是，公眾認(rèn)識(shí)的過敏與醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)的過敏并不完全一致。

　　我國辭典對(duì)過敏一詞的解釋是：

　　1）機(jī)體對(duì)某些藥物或外界刺激的感受性不正常地增高的現(xiàn)象：如藥物過敏/花粉過敏；

　　2）過于敏感。

　　這一解釋與國外對(duì)hypersensitivity的解釋是一致的。hypersensitivity一般譯為超敏反應(yīng)，包括多數(shù)人可以耐受，少數(shù)人不能耐受的反應(yīng)。其英文是hypersensitive的名詞形式。hypersensitive的英文解釋是：extremelysensitivetoanychangeinconditions,topain,tocertainchemicals,drugs,etc。

　　根據(jù)這一解釋，以下情況均可以稱為過敏：如早晨起來接觸冷空氣打噴嚏；腹部暴露于冷風(fēng)或冷水后腹瀉；使用化妝品后皮膚疼痛；不能耐受振動(dòng)；食用辛辣食物后腹痛、腹瀉；飲酒后臉紅；看見刺毛蟲（俗稱毛毛蟲）惡心；嗅著汽油頭暈等。當(dāng)患者因?yàn)檫@些情況求醫(yī)解決其過敏問題時(shí)，檢測(cè)血清過敏原一定是陰性結(jié)果。

　　醫(yī)學(xué)上，過敏性疾?。?/span>allergicdiseases）是指由變應(yīng)原（過敏原）引起的機(jī)體異常免疫反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致組織炎癥或器官功能障礙。過敏性疾病可以涉及人體各個(gè)系統(tǒng)，但以皮膚、呼吸道、消化道受累為最常見。廣義的過敏性疾?。╤ypersensitivitydiseases）包括所有變態(tài)反應(yīng)機(jī)制引起的疾病，但狹義上的變態(tài)反應(yīng)，即allergy，常指由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型（Ⅰ型）變態(tài)反應(yīng)。

　?、裥妥儜B(tài)反應(yīng)引起的反應(yīng)包括：

　?、傺鄄浚?/span>過敏性結(jié)膜炎，表現(xiàn)為眼癢、結(jié)膜紅腫、充血等；

　?、诒遣浚哼^敏性鼻炎，表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕；

　?、蹥夤?、肺：過敏性哮喘、過敏性支氣管肺曲霉病等；

　?、芟溃哼^敏性胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉；

　　⑤皮膚：特應(yīng)性皮炎、過敏性蕁麻疹、過敏性血管性水腫、變應(yīng)性速發(fā)型接觸性反應(yīng)等；

　?、迖?yán)重全身反應(yīng)：過敏癥。

　　2.假性變態(tài)反應(yīng)：是指臨床表現(xiàn)類似速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，但是患者血清中可疑過敏原特異性IgE陰性。這種情況是由于某些物質(zhì)可以通過非變態(tài)反應(yīng)性機(jī)制直接使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺等介質(zhì)，從而引起與速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)類似的臨床癥狀。這些不通過致敏而直接引起肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒的物質(zhì)稱為組胺釋放劑。已經(jīng)知道某些藥物、食物或食品添加劑等均可以直接刺激肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞使之脫顆粒或含有使這些細(xì)胞脫顆粒的物質(zhì)。自身抗體如，抗IgE抗體（IgG）、抗IgE受體抗體以及補(bǔ)體、神經(jīng)肽、酶、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)；物理因素，如光、熱、冷、壓力、振動(dòng)都可以使肥大細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)癥狀，此時(shí)過敏原檢測(cè)陰性。

　　3.血清過敏原特異性IgE檢測(cè)只能檢測(cè)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)可以分為速發(fā)型、細(xì)胞毒型、免疫復(fù)合物型和遲發(fā)型4型。其中，細(xì)胞毒型及免疫復(fù)合物型也可以通過補(bǔ)體使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，臨床出現(xiàn)類似速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，但是沒有過敏原特異性IgE參與，血清可疑過敏原特異性IgE檢測(cè)陰性。

　　IgE的生物學(xué)特性：IgE為B淋巴細(xì)胞活化后分泌的一種免疫球蛋白，半衰期為2~3d，在血清內(nèi)可以檢測(cè)到的時(shí)間窗約為2~3周。因此，在某些過敏的情況下，血清特異性IgE水平也可能檢測(cè)不出來。可能原因：①由于長時(shí)間沒有接觸過敏原，血清過敏原特異性IgE水平已經(jīng)降低；②可能由于過敏原特異性IgE結(jié)合在細(xì)胞受體，而血清中測(cè)不到；③可能由于變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)耗竭了抗體；④由于自身免疫反應(yīng)，有抗IgE自身抗體。研究表明，約有10%~25%的食物變態(tài)反應(yīng)無法檢測(cè)出過敏原特異性IgE。

　　4.檢測(cè)過敏原種類過少：在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者同時(shí)對(duì)多種過敏原有反應(yīng)，這種情況稱為多發(fā)致敏（multiplesensitization）。由于在變態(tài)反應(yīng)發(fā)生過程中，許多炎癥因子及炎癥相關(guān)分子表達(dá)上調(diào)，增加了新過敏原致敏的可能性，同時(shí)由于很多過敏原經(jīng)常同時(shí)存在，如鎳、鈷、鉻、塵螨、各種花粉等，因此，同時(shí)致敏和多發(fā)致敏是非常常見的。國外研究發(fā)現(xiàn)，約有30%的過敏者存在多發(fā)過敏。如果做過敏原檢測(cè)時(shí)檢測(cè)的過敏原種類過少，即有可能檢測(cè)不出相應(yīng)的過敏原。

　　5.檢測(cè)的不是主要抗原：研究發(fā)現(xiàn)，過敏原的組成成分十分復(fù)雜，每種過敏原的主要抗原均不止一種，比如花生，有Arah1，Arah2，Arah3等數(shù)種抗原組分。每一個(gè)國家或地區(qū)的人由于生活習(xí)慣、過敏原暴露情況不同，其主要抗原組分也會(huì)有差異。同樣是花生過敏，有的地方花生主要過敏原組分是Arah1，另一些地方則是Arah3。由于現(xiàn)有的過敏原檢測(cè)中所用的抗原多是從植物或動(dòng)物組織中提取的總蛋白質(zhì)，含有過敏成分及非過敏成分，而其中所含有的主要抗原組分的質(zhì)和量可能因植物或動(dòng)物組織來源不同而有差別。因此，用同一個(gè)試劑盒在某一個(gè)地區(qū)合適，在另一個(gè)地區(qū)則可能由于其主要抗原含量低或缺失而檢測(cè)不出相應(yīng)的過敏原。比如對(duì)我國花生過敏原的主要抗原組分研究發(fā)現(xiàn)，除了Arah1、Arah2等常見組分外，我國還有一種國外沒有報(bào)告過的主要過敏原組分，一個(gè)相對(duì)分子質(zhì)量為58000的多肽，可以與100%的被檢測(cè)的花生過敏者的血清特異性IgE結(jié)合（內(nèi)部資料）?？梢源_定這種抗原是我國獨(dú)特的一種花生主要過敏原組分，如果檢測(cè)花生過敏所用的試劑盒中不含這種組分，就不能夠檢測(cè)出由它引起的花生過敏。

　　二、血清過敏原特異性IgE陽性結(jié)果與臨床不符的可能原因

　　臨床上也經(jīng)常會(huì)遇到檢測(cè)出的陽性過敏原與臨床實(shí)際不符的情況?；颊哂袝r(shí)檢測(cè)出多種過敏原特異性IgE，但患者接觸這些過敏原并沒有反應(yīng)，甚至有的患者既往根本就沒有接觸過該過敏原?？赡苡幸韵略颍?/span>

　　1.陽性結(jié)果只說明致敏：血清過敏原特異性IgE檢測(cè)陽性只說明患者對(duì)該過敏原已經(jīng)致敏，而致敏是否會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，即是否表現(xiàn)出過敏反應(yīng)還與患者的免疫功能狀態(tài)、是否合并其他疾病以及是否應(yīng)用影響免疫功能的藥物有關(guān)。免疫功能平衡的致敏者可以不發(fā)病。免疫功能低下如慢性消耗性疾病患者和使用免疫抑制治療的患者也可以不出現(xiàn)癥狀。有些患者可能多年過敏原檢測(cè)陽性但沒有臨床癥狀。

　　2.陽性結(jié)果不是現(xiàn)有疾病的原因：另外一種常見的情況是，檢測(cè)出的陽性過敏原與現(xiàn)有疾病沒有直接關(guān)系，而是過去致敏的過敏原。比如，患者曾經(jīng)患有對(duì)某種花粉過敏所引發(fā)的過敏性鼻炎，后來由于不再接觸足夠量的花粉而沒有明顯癥狀，但是過敏原檢測(cè)依然可以陽性但與現(xiàn)有疾病無關(guān)。避免接觸該過敏原對(duì)現(xiàn)有疾病的治療無太大意義。

　　3.交叉反應(yīng)：是由于某些過敏原具有相似的結(jié)構(gòu)或化學(xué)基團(tuán)，在淋巴細(xì)胞識(shí)別過敏原時(shí)，會(huì)誤把未致敏的過敏原當(dāng)作與其結(jié)構(gòu)類似的已致敏過敏原，從而發(fā)生反應(yīng)。同樣，在過敏原檢測(cè)過程中，只要被檢測(cè)的過敏原具有與已經(jīng)致敏的過敏原有相同或類似的結(jié)構(gòu)，過敏原檢測(cè)也可以出現(xiàn)陽性。食物之間常見交叉過敏，比如雞、鴿子、火雞之間有交叉過敏。對(duì)雞蛋過敏者，雖從未吃火雞，但血清火雞特異性IgE也可以陽性。由于花粉、橡膠與植物性食物均是植物來源，他們之間也可以有交叉反應(yīng)，臨床上可以出現(xiàn)花粉-食物綜合征。比如，對(duì)樺樹花粉過敏的患者，對(duì)胡蘿卜等食物也可以出現(xiàn)過敏反應(yīng)。醫(yī)生必須充分了解可能引起交叉反應(yīng)的過敏原，讓患者同時(shí)避免接觸。

　　4.交叉反應(yīng)性糖類抗原決定簇：近年研究發(fā)現(xiàn)，交叉反應(yīng)性糖類抗原決定簇（cross-reactingcarbohydratedeterminant，CCD）是造成過敏原檢測(cè)生物學(xué)假陽性的重要原因。引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原主要是大分子蛋白，其三級(jí)結(jié)構(gòu)形成了其特異性的抗原決定簇。研究發(fā)現(xiàn)，某些過敏患者體內(nèi)含有類似結(jié)構(gòu)的糖類分子，可以產(chǎn)生與過敏原結(jié)構(gòu)類似的特異性IgE抗體，在檢測(cè)過敏原時(shí)顯示陽性反應(yīng)。但是，CCD并不象真正的過敏原那樣使結(jié)合在肥大細(xì)胞表面的兩個(gè)相應(yīng)的IgE分子形成交聯(lián)，因此不刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，不產(chǎn)生臨床癥狀。臨床上對(duì)花粉過敏且CCD抗體檢測(cè)陽性者可以檢測(cè)出花生特異性IgE抗體，但是沒有臨床癥狀，此種情況即是由于CCD干擾造成的花生過敏原檢測(cè)假陽性。

　　三、對(duì)策

　　1.明確過敏的概念：必須明確過敏在概念認(rèn)識(shí)上的差異，明確血清特異性過敏原檢測(cè)并不能解決所有的“過敏”問題。有許多臨床表現(xiàn)類似過敏的疾病尤其是假性變態(tài)反應(yīng)并不是醫(yī)學(xué)上所說的變態(tài)反應(yīng)，沒有過敏原特異性IgE參與，因此檢測(cè)不到過敏原。

　　2.明確血清過敏原特異性IgE檢測(cè)的適應(yīng)證：血清過敏原特異性IgE檢測(cè)只能解決速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的過敏原檢測(cè)問題，并不能檢測(cè)其他類型過敏反應(yīng)的過敏原。當(dāng)對(duì)其他類型變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行血清過敏原特異性IgE檢測(cè)時(shí)，要么檢測(cè)不出過敏原，要么檢測(cè)出的過敏原與臨床疾病無關(guān)。

　　一般臨床上遇到以下情況時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行血清食物過敏原的檢測(cè)：

　?、僭谶M(jìn)食、聞到味道或接觸某種特定食物后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生皮膚瘙癢、出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、呼吸困難、流鼻涕、打噴嚏或全身過敏反應(yīng)。如果類似反應(yīng)反復(fù)發(fā)生更應(yīng)該及早進(jìn)行檢測(cè)；

　?、趮胗變?、兒童及青年人患有中重度的特應(yīng)性皮炎、濕疹，尤其是常規(guī)治療效果不佳者。

　　由于環(huán)境中吸入過敏原遠(yuǎn)比食物過敏原廣泛，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)找到臨床癥狀與吸入過敏原暴露之間的關(guān)系，因此只要臨床上合并存在可疑速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的證據(jù)，如

　?、傺郯W、結(jié)膜紅腫、充血；

　　②鼻癢、噴嚏、流涕；

　?、巯?/span>

　?、芨雇?、腹瀉；

　?、萏貞?yīng)性皮炎、蕁麻疹、血管性水腫、速發(fā)型接觸性反應(yīng)及；

　　⑥嚴(yán)重全身反應(yīng)等，均應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)。

　　3.明確某一國家或地區(qū)常見的過敏原：由于自然界中的過敏原成千上萬，盲目進(jìn)行過敏原檢測(cè)肯定不可靠。不同國家或地區(qū)的人由于社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣不同，其常見過敏原的種類可能會(huì)有差異。而且這種差異隨著生產(chǎn)生活的變化還會(huì)不斷變化。因此，應(yīng)該開展各個(gè)地區(qū)常見過敏原的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)工作，有針對(duì)性地對(duì)常見過敏原進(jìn)行檢測(cè)。

　　4.多次檢測(cè)、早期檢測(cè)和多種過敏原檢測(cè)：由于前述IgE半衰期短等諸多原因，檢測(cè)時(shí)機(jī)不合適可能會(huì)漏掉真正的過敏原。建議對(duì)臨床上過度懷疑速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)但檢測(cè)陰性的患者進(jìn)行多次反復(fù)檢測(cè)，以避免假陰性。假陰性對(duì)于真正的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有時(shí)有致命的后果。建議盡早對(duì)懷疑速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的患者進(jìn)行過敏原檢測(cè)，以免由于反復(fù)接觸過敏原，反復(fù)發(fā)病，機(jī)體反應(yīng)性升高使機(jī)體對(duì)越來越多的過敏原發(fā)生致敏。建議每次盡可能多地檢測(cè)過敏原，以檢測(cè)出多發(fā)過敏。

　　5.開展分子檢測(cè)（組分檢測(cè)）：用蛋白提純或基因工程的方法制備高純度的主要抗原分子（組分），用于過敏原的檢測(cè)稱為過敏原分子檢測(cè)或組分檢測(cè)。針對(duì)某一國家或地區(qū)的某一過敏原的主要抗原分子進(jìn)行檢測(cè)，可以明顯提高過敏原檢測(cè)的敏感性和特異性，并能夠明確陽性反應(yīng)是否因?yàn)榻徊娣磻?yīng)。比如，國外使用花生主要變應(yīng)原組分之一的Arah2檢測(cè)花生過敏，其敏感性和特異性較經(jīng)典的使用花生總蛋白提取物檢測(cè)明顯提高。既往使用黃蜂或蜜蜂總蛋白提取物檢測(cè)不明的蜂類叮咬時(shí)，由于二者存在交叉反應(yīng)，黃蜂和蜜蜂均可以檢測(cè)陽性，對(duì)下一步特異性的變應(yīng)原減敏治療非常不利。而使用黃蜂或蜜蜂的主要抗原組分進(jìn)行檢測(cè)，可以明確到底是哪一種蜂蜇。

　　6.陽性過敏原的臨床相關(guān)性分析：對(duì)檢測(cè)出的陽性過敏原要進(jìn)行臨床相關(guān)性分析。具體做法可以讓患者避免接觸相關(guān)陽性過敏原2周，然后逐個(gè)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。只有回避過敏原后癥狀減輕或消失，且激發(fā)試驗(yàn)陽性的過敏原才與疾病相關(guān)。不要僅根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果就讓患者忌口。

　　7.檢測(cè)交叉反應(yīng)性糖類抗原決定簇：血清過敏原檢測(cè)同時(shí)檢測(cè)交叉反應(yīng)性糖類抗原決定簇，可以有效發(fā)現(xiàn)由于交叉反應(yīng)性糖類抗原決定簇引起的假陽性。

　　四、結(jié)語

　　血清過敏原檢測(cè)過程中雖然存在很多問題，但都有其免疫學(xué)基礎(chǔ)，是可以解決的。解釋過敏原的檢測(cè)結(jié)果一定要結(jié)合臨床，不要僅根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，就輕易下沒有過敏或必須回避的結(jié)論。

來源：中華皮膚科雜志